VIRUS DEL HEPATITIS Y SUS DIFERENTES SUBCLASES 

UNIVERSIDAD DEL PAPALOAPAN 

CAMPUS TUXTEPEC 

Por : Karen Elizabeth Velázquez Arango 

HEPATITIS A:

La Hepatitis A es una enfermedad infecto contagiosa que tiene distribución mundial en la  que se reconocen tres patrones epidemiológicos: endemicidad alta, media y baja, se presenta en forma de endemicidad media, aunque existen diferencias por  estrato social con dos patrones de acuerdo al nivel socioeconómico: las personas de  niveles más altos adquieren la enfermedad de manera más tardía que los de nivel  socioeconómico más bajo.  En nuestro país ocurren brotes epidémicos cada 4 o 5 años, preferentemente  institucionales.  Su transmisión, al igual que la Hepatitis E es entérica, a través del consumo de agua y  alimentos contaminados con heces de un enfermo. No existen portadores crónicos.  Dependiendo de las condiciones, el virus de la hepatitis A permanece estable en el  ambiente durante meses. Es inactivado al cocer los alimentos a una temperatura mayor  de 85ºC por al menos 4 minutos o desinfectando las superficies contaminadas con  hipoclorito de sodio a una dilución de 1%.  Debido a que la mayoría de los niños desarrollan una enfermedad asintomática (más del 80%), éstos juegan un importante rol en la transmisión y son fuente de infección. Los  adultos en cambio, desarrollan con más frecuencia sintomatología, aunque sólo en un  tercio de ellos aparece ictericia

CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD

Descripción Clínica:

Enfermedad aguda que se presenta con compromiso del estado general, fiebre, náuseas,  dolor abdominal, ictericia y sensibilidad del cuadrante superior derecho, acompañado de  alteraciones de las pruebas hepáticas y elevación de las enzimas hepáticas, aunque  existe una gran cantidad de casos subclínicos o anictéricos, especialmente en niños  menores. La severidad del cuadro de hepatitis A aumenta con la edad, siendo los grupos  más susceptibles los escolares, adultos jóvenes y personas de nivel socioeconómico alto  debido a su escasa exposición al virus en la niñez. La hepatitis sintomática ocurre en  menos del 10% de los menores de 6 años, en 40-50% entre los 6 a 14 años y 70-80% de  los mayores de 14 años. La Hepatitis E ocurre más frecuentemente en los adultos  jóvenes y es clínicamente indistinguible de la tipo A. Las hepatitis de transmisión entérica  (hepatitis A y E), no desarrollan infección crónica.  Período de incubación 28 a 30 días en promedio (rango de 15 a 50 días) para la Hepatitis A y, 26 a 42 días en  el caso de la Hepatitis E.  Letalidad La letalidad en ambas formas de presentación, ictérica y anictérica, es menor de 1 por  1000, pero más alta en menores de 5 años y mayores de 50 años donde ésta aumenta a  1,8%1 . La Hepatitis E en embarazadas, puede alcanzar una letalidad de 20% si la infección se produce en el tercer trimestre del embarazo. 

Modo de transmisión:

De una persona a otra vía fecal-oral (ciclo corto) o por ingestión de agua o alimentos  contaminados con heces de un enfermo (ciclo largo). Las verduras que crecen a ras de  suelo y los mariscos son unos de los alimentos más frecuentemente implicados en su

Transmisión:

La forma de transmisión de Hepatitis E es también por vía fecal-oral, con brotes  relacionados con contaminación de aguas. La dosis infectante es desconocida. Las áreas  endémicas son África y Asia y, en las Américas, sólo se ha producido transmisión  autóctona en Morelos, México, en 1986. No se han reportado casos en Chile.  Período de transmisibilidad La inefectividad máxima ocurre durante la segunda mitad del período de incubación y se  reduce drásticamente con la aparición 

MODALIDAD DE VIGILANCIA:

de la ictericia hasta desaparecer luego de la  primera semana de cuadro clínico en la mayoría de los pacientes. Pueden existir casos de  lactantes y niños que excreten el virus hasta por seis meses, pero no en forma crónica.

Agente causal:

Virus de la Hepatitis A: virus ARN de la familia Picornaviridae. Sólo existe un serotipo. Virus de la hepatitis E: miembro de la familia Caliciviridae, aunque estudios genéticos  sugieren que puede pertenecer a otra familia.

Reservorio:

El ser humano, aunque se han descrito casos asociados a primates no humanos aunque  extremadamente raros.

Grupos de riesgo:

Toda la población, especialmente en aquellas zonas donde existen escasas medidas de  higiene y pobre saneamiento básico. La inmunidad post-infección posiblemente dura toda  la vida.

Tipo de vigilancia: Universal.

El médico tratante debe notificar cada caso con todos los datos contenidos en el  Formulario Ad Hoc (ENO).  Frecuencia de envío de la notificación: diaria al Servicio de Salud y semanal al MINSAL.  Ante la ocurrencia de un brote (definición de casos a continuación), el Servicio de Salud  debe informar de inmediato a Epidemiología, MINSAL, por la vía más expedita.

DEFINICION DE CASOS

Caso Sospechoso: caso compatible con la descripción clínica y exámenes de laboratorio  compatibles (pruebas hepáticas alteradas).  Caso Confirmado: caso sospechoso confirmado por laboratorio con técnicas de  diagnóstico virológico o caso sospechoso en que se comprueba nexo epidemiológico,  durante los 15 a 50 días precedentes a la aparición de los síntomas, con un caso  confirmado por laboratorio.  Brote: conjunto de casos (2 ó más), tanto sospechosos como confirmados, donde se  comprueba un nexo epidemiológico.

CRITERIOS DE LABORATORIO:

Hepatitis A: Positivo para IgM anti-VHA.  Hepatitis E: Positivo para IgM anti VHE. El diagnóstico de laboratorio no está disponible  comercialmente y se diagnostica por exclusión de otras Hepatitis. 

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento específico para la hepatitis A o E.  Durante la fase ictérica, se indica reposo en cama. Debe mantenerse por un período  variable que concuerde con la propia sensación de bienestar del paciente. También es  recomendable evitar los ejercicios físicos por uno a dos meses.  La alimentación debe tender a ser normal, dando a elegir al paciente las cantidades y tipo  de alimento según su propia tolerancia. En la fase de convalecencia -y debido al alto  grado de regeneración

MANEJO DE CONTACTOS

Se define como contacto a toda persona menor de 20 años que duerme bajo el mismo  techo (domicilio, salas cuna, internados, colonias de vacaciones) o que comparte  alimentación con un caso serológicamente confirmado y que no tiene antecedentes  conocidos de haber presentado hepatitis A o E.  A los contactos de casos aislados se les debe aplicar gamma globulina estándar  intramuscular, en dosis de 0,02 ml/Kg de peso, tan pronto como sea posible después de  la exposición, tan pronto como sea posible después de la exposición, pero en el plazo  máximo de dos semanas desde el inicio de la exposición. No necesitan inmunoglobulina 5 las personas que han recibido una dosis de vacuna contra la Hepatitis A, al menos 30  días antes de la exposición.  En el caso de tratarse caso de brotes, es decir, un conjunto de casos (2 ó más), tanto  sospechosos como confirmados, con un nexo epidemiológico y, basados en la evidencia  científica, se usará Vacuna contra la hepatitis A para el control de brotes, (ver sección  correspondiente a control de brotes).  Ante la ocurrencia de casos aislados de Hepatitis A en escuelas, lugares de trabajo u  otras instituciones, sin personas que cumplan con la definición de contacto, no es  necesario aplicar vacuna y sólo se deben enfatizar las medidas higiénicas. Esto también  rige para el personal de salud en las salas donde un paciente con diagnóstico de hepatitis  A es admitido.

MEDIDAS EN CASO DE BROTES:

Investigación epidemiológica: A través de ésta se intenta: a) Determinar el modo de transmisión de la enfermedad, el cual puede ser persona a persona (enfermo clínico, subclínicos o portador) o a través de un vehículo común (agua, alimento, etc.).

b) Determinar la magnitud del brote: Número de personas enfermas.

c) Determinar a quiénes afecta: niños, adolescentes, adultos, etc.

d) Determinar el lugar geográfico de ocurrencia del brote: institución, sector

Poblacional, comuna, etc.

e) Definir si el brote es institucional o comunitario.

Confirmación de laboratorio:

El Instituto de Salud Pública ha implementado la técnica de ELISA IgM para el diagnóstico serológico de infección por VHA. Por ello, en cada brote de Hepatitis A que afecte a más  de 5 personas y que sea pesquisado en forma oportuna (período entre pesquisa de caso  índice e investigación del brote no superior a 14 días), se deberán tomar muestras de  sangre a 5 casos sintomáticos pertenecientes a ese brote. Las muestras (3 ml de suero)  deben ser enviadas al ISP, refrigeradas y con el formulario correspondiente. Debido a  que las muestras serán tomadas sólo en caso de brotes, de las 5 muestras, bastará la  confirmación de una sola de ellas para que se asuma que el brote corresponde a Hepatitis

Adopción de medidas de control del brote: éstas dependerán de los resultados  arrojados por la investigación epidemiológica y se relaciona con el manejo ambiental 

Los contactos:

Manejo de contactos: En caso de brote se usará Vacuna contra la hepatitis A para el control de brotes. Su uso con este objetivo, sólo requiere de una dosis de Vacuna. La  experiencia con el uso de vacunas para prevención de brotes de hepatitis A, demuestra  que debe ser aplicada dentro de las dos primeras semanas post exposición.  Manejo Ambiental: Se deben coordinar actividades con el DPA a fin de eliminar la fuente  común de infección e intensificar los esfuerzos para mejorar el saneamiento y el  adecuado abastecimiento de agua de la población.  Las acciones realizadas por los DPA y SESMA incluyen la inspección y verificación de las  condiciones higiénicas del establecimiento, las condiciones de saneamiento mínimo, la  disponibilidad de detergentes, desinfectantes y elementos de aseo, junto a actividades de  capacitación al personal, educación y sensibilización.  Se deben realizar esfuerzos especiales para mejorar las prácticas de saneamiento e  higiene y para eliminar la contaminación fecal de los alimentos y el agua. 

MEDIDAS PREVENTIVAS

·          Educar a la población para lograr un buen saneamiento e higiene personal, con

·         especial énfasis en el lavado de manos y la eliminación sanitaria de heces.

·          Disponer de agua potable para consumo humano.

·          Eliminar las aguas servidas, a través de un sistema de alcantarillado público o por

·         sistemas particulares, tales como las fosas sépticas o letrinas sanitarias.

·          Manipular los alimentos de manera higiénica.

·          Los mariscos o crustáceos se deben cocer a temperaturas de 85°C a 90°C durante

·         cuatro minutos antes de ser consumidos.

·          Las normas administrativas de las guarderías infantiles deben insistir en las

·         medidas que permitan reducir al mínimo la posibilidad de transmisión fecal-oral,

·         incluido el lavado minucioso de las manos después de cada cambio de pañales, antes

·         de comer o dar de comer a los niños.

·          Medidas de Aseo:

-          Aseo de baños: Este debe realizarse en orden sucesivo, desde lo más

·         limpio a lo más contaminado para evitar la diseminación de los

·         gérmenes, comenzando por los muros, seguido por artefactos como

·         lavamanos, duchas y WC. El piso, si bien no es la parte más sucia del

·         baño, conviene dejarlo para el final, ya que el aseo del resto de los

·         artefactos puede producir un arrastre de suciedad hacia el suelo. Para 7

·         el aseo del baño se debe considerar el lavado y la posterior

·         desinfección con cloro.

-          Aseo de Cocina: Antes de iniciar el aseo de la cocina, se debe eliminar

·         la basura. Al igual que en el baño, el aseo debe comenzar desde las

·         zonas más limpias a las más sucias. La superficie de mesas y

·         mesones debe hacerse cuantas veces sea necesario durante el día. El

·         suelo, debe lavarse una vez al día.

•    Se debe dar estricto cumplimiento a lo estipulado en el Decreto Supremo N° 289 del

·         Código Sanitario, en que se refiere al “Reglamento sobre condiciones sanitarias

·         mínimas de los establecimientos educacionales”, publicado en el Diario Oficial el 13 de

·         noviembre de 1989; como asimismo, a la “Guía de funcionamiento de salas cunas y

·         jardines infantiles”, publicado en el Diario Oficial el 21 de enero de 1999.

·         La presente circular deja sin efecto la Circular N° 4 F/22 del 19 de Julio del 2001, en lo

·         que se refiere a Hepatitis A

La Hepatitis B

La Hepatitis B es una enfermedad viral que puede cursar sin síntomas o presentar síntomas leves inapreciables, o de manera progresiva, aparece falta de apetito, trastornos abdominales, náuseas, vómitos, dolor articular y erupción, pudiendo aparecer ictericia y en algún caso el fallecimiento, en ocasiones la infección se crónifica puede dar lugar a cirrosis y/o cáncer hepático.

¿Cómo se adquiere?

La infección se transmite de persona a persona por contacto con fluidos corporales infectados, a través de contacto sexual, o por transfusión de sangre o hemoderivados contaminados, o por el uso de agujas o jeringuillas contaminadas. También existe riesgo potencial por otros mecanismos que penetran la piel, incluida la acupuntura, piercing y tatuajes. Puede ocurrir transmisión perinatal de la madre a su hijo.

¿Cómo podemos prevenir la Hepatitis B?

Con la administración de la vacuna y, adoptando prácticas sexuales seguras, así como utilizando instrumentos que no estén contaminados, para inyecciones u otras actividades que perforen la piel.

¿Dónde hay riesgo?

Aunque esta enfermedad se puede adquirir en cualquier lugar del mundo, en Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda, Europa del Norte y Occidental, la prevalecía de la infección crónica es relativamente baja (ver mapa, zonas con riesgo moderado o alto).

¿Cuáles son los síntomas de la hepatitis B?

Los infantes y niños jóvenes normalmente no muestran ningún  síntoma. En alrededor de 7 de cada 10 niños mayores y en los adultos, la

Hepatitis B de corto plazo causa lo siguiente:

·         Pérdida del apetito (no querer comer)

·         Fiebre

·         Cansancio

·         Dolor de los músculos, las articulaciones y el estómago

·         Náusea, diarrea y vómitos

·         Coloración oscura de la orina

·         Coloración amarilla de la piel y los ojos

Los síntomas de la enfermedad de corto plazo generalmente aparecen 3 o 4 meses después de la infección

¿Qué tan grave es la hepatitis B?

La hepatitis B puede ser muy grave. La mayoría de las personas que  tienen hepatitis B de corto plazo están enfermas por unas cuantas  semanas hasta varios meses. Algunas personas superan la enfermedad,  pero en otras el virus permanece en su cuerpo por el resto de sus vidas.  Usualmente las personas que tienen hepatitis B de toda la vida no  tienen síntomas. Pero con el tiempo, el virus daña el hígado. Para  estas personas, no existe cura para la infección pero tratamiento puede  ayudar a prevenir problemas graves.  Cada año en EE UU, de 3,000 a 5,000 personas mueren por deterioro  del hígado o cáncer del hígado causado por la hepatitis B.

Beneficios de la vacuna contra la  hepatitis B     

•          Salva vidas.
•          Protege contra una enfermedad grave.
•          Previene enfermedades del hígado y cáncer del hígado.      Mantiene sanos a los demás.    Efectos secundarios de la vacuna contra la

Hepatitis B

·         Los efectos secundarios más comunes son normalmente  leves e incluyen los siguientes:

·         Dolor del brazo en el sitio de la inyección en hasta 1 de cada 4 personas.

·         Fiebre de 99.9°F (37.7°C) o más alta en alrededor  de 1 de cada 15 personas.

·         Cansancio y mal humor en alrededor de 1 de cada  5 personas.

Replicación Del HBV

¿Quién debe vacunarse?

Los viajeros que se dirijan a zonas de alta endemicidad y que no hayan padecido la enfermedad o no estén vacunadas previamente. Es imprescindible si pueden  tener relaciones sexuales múltiples o con pareja no estable. Un accidente o emergencia médica que requiera transfusión de sangre puede causar una infección si la sangre no ha sido analizada para detectar el VHB. Los viajeros de ayuda humanitaria ya que pueden exponerse a sangre u otros fluidos corporales infectados. La indicación personalizada debe realizarse en un Centro de Vacunación Internacional.

¿Cuándo debo vacunarme?

Iniciar la vacunación al menos un mes y medio antes de la partida.

¿Cuántas dosis son necesarias?

La pauta es de tres dosis, administradas por vía intramuscular, el día 0, 1 mes,6-12 meses. En determinados casos se pueden adoptar pautas rápidas de vacunación.

¿Quién no debe vacunarse?

Como norma general las personas que presenten problemas médicos que contraindiquen La administración de esta vacuna y en concreto aquellas que han presentan hipersensibilidad a dosis anteriores.

HEPATITIS C

·       Familia flavivirus

·       Primer virus descubierto por clonación molecular

·       170.000.000 millones de personas están infectadas con este virus

·       No prevenible por vacuna  

CARACTERISTICAS

Virus con ARN de  cadena  positiva

Miembro de la familia flaviviridae, genero hepacivirus  

Se ha identificado seis tipos de genotipos y más de 70 subtipos

Tamaño del genoma 9.4 kb (kilo base)

Codifica una proteína central que son 2 glicoproteínas de la envoltura y varias proteínas estructurales 

        

      ESTRUCTURA

 ·       Virus simple

·       Tamaño de 55 -65nm

·       Envoltura externa de lípidos – glicoproteínas

·       Nucleocápside  icosaédrica

·       Cadena de ARN con polaridad positiva ( 10.000 a 11.000) bases 

LOCALIZACIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS TIPO C 

EPIDEMIOLOGÍA

·       Puede transmitirse de madre a hijo pero no es frecuente

·       El virus puede hallarse  la saliva de los  pacientes con VIH

·       Egipto pose la tasa más alta de prevalencia

·       En países subdesarrollados se relaciona este virus con practicas medicas tradicionales y el curanterismo

·       Se ha relacionado con el uso de gammaglobulinas EV

      PREVALENCIA

·       80%                                                                                                                                                                                          con adictos a drogas intravenosas , hemofílicas tratados con anticoagulantes antes de 1987 , receptores de transfusiones de donadores VHC positivos

·       10% =    pacientes con hemodiálisis crónica , prácticas sexuales de alto riesgo

·       10% =  trabajadores del cuidado de la salud

PREVALENCIA ESTIMADA

·       Regiones de la OMS población prevalencia

·       Población total (%)

·       África 5.3 %

·       América 1.7 %

·       Mediterráneo Este 4.6 %

·       Europa 1.03%

·       Sedeste Asia 2.15 %

·       Pacífico Este 3.9 %

·       Total: 3.1 %

·       Fuente : weekly Epidemiología Record (OMS)

EPIDEMIOLOGÍA

·       3% de la población  mundial está infectada

·       10% de la prevalencia en África

·       Otras regiones de gran prevalencia son Sudamérica  y Asia

·       VHC – transmisión : Exposición directa de sangre contaminada

      

PATOLOGÍA

·       Periodo de incubación : de 6 a 12 semanas

·       Alrededor de 90% de los pacientes resultan Anti-VHC al cabo de 5 meses luego de la infección

·       Se relaciona con hepatitis insidiosa hepatitis crónica (10 a 18 años )

·       Cirrosis y hepatocarsinoma (5 a 10 años )

·       La mayoria de los casos son hepatitis recurrentes

·       Portadores Crónicos (85%)

  PATOLOGÍAS

·       Enfermedad insidiosa

·       Causa hepatitis crónica

·       6 -12 semanas el periodo de incubación

·       Tiempo que transcurre el tiempo de infección – desarrollo de la hepatitis crónica (10 a 18 años )

·       Causa muy importante de transplante de hígado en EEUU

      DIAGNOSTICO

·       Pruebas serológicas

·       Inmunoanalisis enzimáticos (EIA)

·       En ensayos basados en ácidos nucleicos se detecta la presencia de ARN – VHC circulante , también son usados para tificar los aislados de VHC

·       Elisa

·       Inmunobloting

·       PCR carga viral

TRATAMIENTO

·        Tanto para el VHB como para el VHC es el interferón α recombinante

·        La terapia convinada de interferón α y rivavirina

·        Transplante hepαtico sin embargo el riesgo de infecciσn del injerto es de 50%  en el caso de la hepatitis C

PREVENCIÓN

·        No existe una vacuna para este tipo de hepatitis  Surguimiento , análisis de plasma y tejidos que sean donados  Inactivación del virus de productos derivados del plasma

·        Informar al paciente de las diferentes vías  de contagio en especial a pacientes con alto riesgo

·        Buenas medidas para el control de la infección en hospitales , laboratorios y consultorios

·        Sexo seguro

·        No tatuajes

·        No compartir agujas

HEPATITIS D

     El virus de hepatitis más virulento de todo El virus de la hepatitis D es tal vez el más singular de todos los virus de hepatitis y también el más virulento Como virus, es defectuoso. El virus de la hepatitis D (VHD) no puede multiplicarse e infectar a alguien a menos que la persona ya esté infectada con el virus de la hepatitis B (VHB). El virus de la hepatitis D necesita el recubrimiento externo del virus de la hepatitis B—llamado el antígeno de superficie—con el fin de multiplicarse en un hospedero humano. Actualmente el virus infecta a 15 millones de personas en todo el mundo, casi todos adultos, y es muy común entre grupos de usuarios de drogas inyectadas y en los países que bordean el Mediterráneo. La mayoría de los niños con infección por VHD habitan en Italia y Grecia, y unos pocos en el norte de África. No hay informes o estimados del número de niños infectados con VHD en todo el mundo .A pesar de la hepatitis B generalizada en la población demográfica asiática, la infección por VHD es prácticamente desconocida allí aparece más que todo en grupos de usuarios de drogas inyectadas. El VHD se transmite por la sangre y líquidos orgánicos, en forma similar a la del virus por hepatitis B. Los síntomas de la hepatitis D son parecidos a los de otras enfermedades hepáticas virales e incluyen ictericia, fiebre, malestar, orina oscura y náusea. Aunque los síntomas son parecidos, los pacientes están más enfermos con la hepatitis D que con la hepatitis B sola. Informes publicados sobre cómo le va a los niños con una sobreinfección son escasos, pero los médicos dicen que la enfermedad en niños sigue un patrón similar al de los adultos con rápido desarrollo de la enfermedad hepática. La mayoría de los niños con infección crónica por VHB solamente, son asintomáticos y no presentan signos de daño hepático. Cuando además contraen la infección por VHD, sufren daño hepático considerable como resultado de la sobreinfección.

¿Qué es el virus de la hepatitis D?

     El Dr. Mario Rizzetto, de Italia, identificó el virus la hepatitis D en 1977. Examinaba células hepáticas de pacientes con infección crónica por VHB cuando observó un nuevo antígeno (una sustancia extraña nociva) que no era uno de los tres principales antígenos del VHB, que son el de superficie, el central y el antígeno e. Existen dos tipos de infección por VHD, infección concurrente y sobreinfección:

    • La infección concurrente ocurre cuando un paciente está infectado simultáneamente por VHD y VHB. La mayoría de estos pacientes se recuperan por completo pero hay

      Una mayor tasa de insuficiencia hepática fulminante y muerte, que con la infección VHB sola.

    • La sobreinfección ocurre cuando un paciente con una infección crónica por VHB ya existente es infectado por VHD. Estos pacientes por lo general experimentan un empeoramiento repentino de la enfermedad hepática. La tasa de cirrosis y enfermedad hepática terminal es muy alta en pacientes con hepatitis B que resultan con infección crónica por VHD, lo que convierte a esta sobreinfección en una enfermedad muy peligrosa. Después de varios años de pruebas y de aislar el virus en chimpancés, por último los científicos llamaron a este nuevo virus

    Hepatitis D. Este era un virus de ARN mono catenario defectuoso. En los virus del ARN, la información genética es almacenada en el ARN, mientras en células y algunos otros virus, esa información está almacenada en el ADN.

 Este virus tiene el genoma (material genético) más pequeño de todos los virus animales conocidos. El virus de la hepatitis necesita una partícula del virus de la hepatitis B—el recubrimiento externo del virus de la hepatitis B llamado antígeno de superficie—para sintetizar su propia proteína externa y poder encapsular su núcleo genético. El virus de la hepatitis D todavía se puede multiplicar con éxito en personas cuya concentración de antígeno de superficie ha bajado a concentraciones indetectables. Como el VHB, el virus de la hepatitis D inserta su material genético en las células hepáticas y usa los recursos de la célula para multiplicarse. Lo extraordinario del VHD es que se multiplica en una forma similar a la de la multiplicación de los virus de las plantas. Cuando el material genético del virus está montado en la célula hepática "hospedera", el virus se completa a sí mismo integrando el antígeno de superficie de la hepatitis B en su citoplasma, que después es liberado de la célula hospedera como un virus de hepatitis D completo capaz de infectar una nueva célula. Los investigadores creen que el virus de la hepatitis D daña directamente las células hepáticas. Esta es diferente de las infecciones por VHB, en las cuales la mayor parte del daño hepático al hígado es causado por los esfuerzos del propio sistema inmunitario del organismo con el fin de erradicar las células infectadas. Hasta el momento, los investigadores han identificado tres genotipos o variaciones regionales de VHD en todo el mundo. El Genotipo 1 se encuentra ampliamente distribuido por todo el mundo, el Genotipo 2 es un genotipo singular que se encuentra sólo en Japón y el Genotipo 3, de América del Sur, es relacionado con una forma grave de infección por VHD que se caracteriza por alta mortalidad y una lesión en el hígado llamada una célula mórula. Un equipo de gastroenterólogos canadienses ha aislado y estudiado muy detenidamente la biología molecular a través de la secuencia de los nucleótidos de un virus de la hepatitis D. Ellos descubrieron que un área determinada del virus era capaz de mutar con toda facilidad. Los investigadores sospechan que este virus es capaz de mutar rápidamente y de producir una variedad mucho más amplia de genotipos del VHD de la que ha sido identificada hasta el momento.

¿Dónde ocurren las infecciones por VHD?

En general, la infección por VHD refleja la epidemiología de la prevalencia del VHB, pero con algunas variaciones extrañas .En países con una baja tasa de infección por VHB crónica a largo plazo, el VHD también tiene una baja prevalencia entre aquellos pacientes con infección crónica por VHB. La infección por VHD en estos países ocurre más comúnmente entre usuarios de drogas inyectadas y personas con hemofilia .En países con concentraciones moderadas a altas de infección crónica por VHB, varía la prevalencia del VHD. En el sur de Italia y algunas regiones de Rusia y Rumania, la prevalencia de VHD es muy alta entre los portadores asintomáticos del VHB y los pacientes con casos agudos de VHB. Sin embargo, en la mayor parte del sudeste asiático, Taiwán y China, donde la prevalencia de la infección crónica por VHB es muy alta, la infección por el virus de la hepatitis D es muy poco común .En algunos países de América del Sur en la cuenca amazónica, se han presentado epidemias periódicas de infección por VHD, entre personas con infección crónica por VHB en regiones relativamente aisladas. Durante estos brotes epidémicos de VHD, los pacientes han evolucionado a hepatitis fulminante potencialmente mortal y el porcentaje de mortalidad ha sido entre un 10 a 20%.130 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica No está claro por qué es tan frecuente y letal el VHD en la cuenca amazónica, inexistente en el Asia, bastante benigno en Grecia, Asia y el Pacífico Sur. Los investigadores sospechan que diferentes genotipos del VHD causan distintos grados De daño hepático .En la mayor parte de Europa Occidental, Estados Unidos y Australia los porcentajes de infección por VHD son bajos. En Estados Unidos, el VHD se presenta más comúnmente en personas que están expuestas a la sangre o hemoderivados, como personal médico, usuarios de drogas inyectadas y hemofílicos que reciben concentrados de factor de coagulación.

¿Cómo se transmite?

 La hepatitis D es una enfermedad de transmisión hemática y se transmite básicamente por exposición a la sangre o los líquidos orgánicos de una persona infectada. A diferencia de la hepatitis B, la transmisión sexual parece ser un modo menos eficiente de transmisión aunque todavía se puede transmitir por actividad sexual sin protección .Según el California Pacific Medical Center, la transmisión sexual del VHD es menos común que la transmisión sexual del virus de la hepatitis B. Los investigadores basan esa conclusión en el hecho de que la incidencia de la infección por VHD es mucho más baja entre homosexuales que entre usuarios de drogas inyectadas. Ambos grupos son de alto riesgo de infección por VHB .La transmisión vertical (de madre a lactante) es rara. Un estudio realizado en 1981, encontró que de cinco bebés nacidos de madres positivas para el antígeno de superficie de la hepatitis B y con anticuerpos de la hepatitis D, sólo uno mostró indicios de infección por hepatitis D. Ese bebé nació de una madre con el antígeno e de la hepatitis B, en tanto que las otras madres habían desarrollado anticuerpos para el antígeno e. Por lo general, los individuos con el antígeno e tienen más virus circulando en el torrente sanguíneo .Los científicos estiman que el período de incubación del VHD varía entre 21 y 90 días, pero que puede ser menor en casos de sobre infección .La sangre es potencialmente infecciosa durante todas las fases de la hepatitis D aguda, pero es justo antes de la aparición de la enfermedad y los síntomas, cuando un individuo quizás es más infeccioso. La sangre de una persona con infección crónica puede seguir siendo infecciosa. Hepatitis B e infección concurrente de la hepatitis D Se llama infección concurrente cuando una persona está infectada con hepatitis B y D al mismo tiempo .Una infección concurrente de hepatitis B y D es más grave que otras formas conocidas de infección de las hepatitis víricas solas. Las tasas de mortalidad e insuficiencia hepática son mucho más elevadas que las de la hepatitis B sola. Aunque la enfermedad es más grave que la mayoría de las infecciones de hepatitis víricas solas, la mayoría de los adultos sufrirán una infección aguda y su sistema inmunitario combatirá con éxito la infección por VHB. Una vez eliminados los virus de la hepatitis B, los virus de la hepatitis D no se pueden multiplicar sin el antígeno de superficie de la hepatitis B y también desaparecen. En un 90 a 95% de los casos de infección concurrente en adultos, la enfermedad empieza con una hepatitis auto limitada, seguida por la depuración de los virus de la hepatitis B y D, y por último el desarrollo de los anticuerpos de superficie de la hepatitis B, los cuales contrarrestan la inmunidad protectora contra la hepatitis B. La mayoría de los casos de infección concurrente de hepatitis B y D se resuelven por sí mismos, sólo de un 2,4 a un 4,7% de adultos con infección concurrente por hepatitis B y D se convierten simultáneamente en portadores de hepatitis crónica con riesgo de daño hepático grave, según el Nacional Centers for Disease Control and Prevention (CDC por su sigla en inglés).Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 131 HEPATITIS D Aunque disponen de pocas cifras para juzgar, en esos documentos esperan que los niños sean más susceptibles a padecer una infección crónica a largo plazo por VHD si están expuestos simultáneamente a los virus de las hepatitis B y D en una situación de infección concurrente. Los médicos esperan que los sistemas inmunitarios de los niños no serán tan agresivos como los de los adultos para rechazar una infección concurrente. Esperan que cuanto más pequeño sea el niño, más propenso será a padecer una infección crónica por VHD. Esta vulnerabilidad a la infección crónica refleja la respuesta que los niños pequeños experimentan al ser expuestos Al virus de la hepatitis B. En caso de una infección concurrente, la IgM (inmunoglobulina Clase M) es el primer anticuerpo en ser generado por el sistema inmunitario para combatir los virus de la hepatitis D, seguida por IgG (inmunoglobulina G).Sin embargo, en cerca de un 15 por ciento de los pacientes, el único indicio de la infección por VHD puede ser la detección de un anticuerpo de IgM solo durante el período inicial agudo de la enfermedad o el anticuerpo IgG solo durante la convalecencia .Por lo general los anticuerpos de la hepatitis D descienden a concentraciones por debajo del nivel mínimo detectable después que ha desaparecido la infección y en la sangre de la persona no hay indicación de que el paciente estuvo alguna vez infectado con VHD. El antígeno de la hepatitis D se puede detectar en el plasma (sangre) en solo 25 por ciento de los pacientes con hepatitis B y D concurrentes. Hepatitis B e infección concurrente de la hepatitis D Una sobreinfección ocurre cuando el paciente que tiene infección crónica por VHB es infectado con el virus de la hepatitis D. La infección por VHD es más virulenta en adultos y niños que ya tienen el antígeno de superficie de la hepatitis B circulando en el hígado. Aún cuando sólo están presentes pequeñas cantidades de antígeno de superficie del VHB y la persona es asintomática, el virus de la hepatitis D se puede multiplicar rápidamente valiéndose del antígeno de superficie de la hepatitis B. La subsiguiente infección por VHD, puede inducir rápidamente una hepatitis aguda, con daño hepático agregado. Cuando una persona por lo demás saludable que padece infección crónica por VHB empieza a experimentar síntomas de hepatitis aguda, los médicos deben realizar pruebas de VHD. Los adultos con infección concurrente por VHD por lo general padecen infección crónica por VHD. En estudios de largo plazo, de un 70 a un 80% de los pacientes con sobreinfección por VHD padecerán enfermedad hepática crónica y cirrosis, versus un 15 a un 30% con infección por VHB sola. Aunque el número de estudios es reducido, los médicos informan que la sobreinfección por VHD en niños es igualmente agresiva—tal vez aún más agresiva porque los sistemas inmunitarios de los niños aún están en desarrollo—con una enfermedad hepática de rápido desarrollo. Sin embargo, no se dispone de estadísticas sobre el porcentaje en el que niños con infección por VHD evolucionan hasta padecer cirrosis. Cuando niños y adultos con infección crónica por VHB son infectados con VHD en un escenario de sobreinfección, las concentraciones del antígeno de superficie del VHB descienden mientras los antígenos de la hepatitis D aparecen, lo que a veces oculta la presencia de la hepatitis B cuando se realizan las pruebas .Los antígenos y el ARN de la hepatitis D siguen siendo detectables debido a que la infección crónica por VHD por lo general ocurre en la mayoría de los pacientes con sobreinfección por hepatitis B y D. Las altas concentraciones de los anticuerpos IgMe IgG de la hepatitis D son detectables y persistirán indefinidamente .En caso de sobreinfección, hay un rápido aumento de las enzimas hepáticas, lo cual anuncia daño hepático.132 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica Cuándo realizar pruebas de infección por VHDN o hay una norma o recomendación nacional sobre la realización de pruebas de antígenos o anticuerpos de la hepatitis D. Por lo general, los médicos realizan las pruebas de la hepatitis D sólo en pacientes que ya tienen hepatitis B crónica y un empeoramiento agudo de la enfermedad hepática. Se ha sugerido que se realice la prueba de infección por VHD a todos los pacientes con infección crónica por VHB, en especial si hay un empeoramiento repentino. Otros recomiendan las pruebas para los usuarios de drogas inyectadas que presenten ictericia, sean o no positivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B, porque la hepatitis D puede ocultar o suprimir los antígenos de superficie de la hepatitis B en muchas pruebas de laboratorio convencionales. Si se realiza una biopsia, la muestra se puede probar para el antígeno de la hepatitis D Prevención de la infección por VHD Debido a que el virus de la hepatitis D depende del virus de la hepatitis B para multiplicarse, la hepatitis D se puede evitar si se previene la hepatitis B con vacunación periódica o aplicando la vacuna de la inmunoglobulina de la hepatitis B o HBIG, que contiene grandes concentraciones de anticuerpos de la hepatitis B, para cualquier persona que haya estado expuesta al VHB. Sin embargo, no existe una vacuna que evite la sobreinfección por hepatitis D en personas con infección crónica por VHB. En consecuencia, poder evitar la sobreinfección por hepatitis D depende de reducir la exposición a la sangre y líquidos orgánicos que puedan contener el virus de la hepatitis D. Esto se puede lograr con prácticas sexuales más seguras, precauciones normales para evitar el contacto con sangre y otros líquidos orgánicos, y evitar compartir los implementos para las drogas inyectadas.

Síntomas de infección por VHD

  Los síntomas de infección por VHD son similares a los de la hepatitis B. Por lo general, la aparición de los síntomas es repentina e incluye fatiga, falta de apetito, fiebre, vómito y a veces dolor en las articulaciones, ronchas o sarpullido. El color de la orina se puede oscurecer y luego puede aparecer la ictericia (una coloración amarilla de la piel y el blanco de los ojos). En los niños es posible que no se presente fiebre, pero si se presentará en adolescentes. Según estudios en adultos, la cirrosis se desarrolla en un 60 a un 70% de las personas infectadas por VHD, una tasa mucho más elevada que la observada con la hepatitis B o C. La enfermedad puede evolucionar con rapidez, y en el 15% de los pacientes la cirrosis aparece uno o dos años después de la hepatitis aguda

HEPATITIS E

    Causa principal de la hepatitis vírica aguda en el mundo El virus de la hepatitis E es la causa principal de la hepatitis vírica aguda (de corta vida) en el mundo, y se presenta más que nada en África, Asia Central y México. Se le atribuye la mitad de todos los brotes epidémicos de infección de hepatitis aguda en niños y adultos en áreas en las cuales es endémica. En todo el mundo, la infección por el virus de la hepatitis E (VHE) es más frecuente que la infección el virus de la hepatitis A. Los investigadores sospechan que un 20% de la población mundial ha estado infectado por el virus de la hepatitis E. El virus es más común en las personas que se encuentran entre los 15 y los 40 años de edad. En los niños pequeños, la infección por VHE a menudo no presenta síntomas.  En las poblaciones adultas, la hepatitis E puede causar estragos. Desde principios de la década de 1950, en Nueva Delhi, India, la antigua Unión Soviética, Nepal, Myanmar (Burma), Argelia, Pakistán, Cote d'Ivoire (Costa de Marfil), Borneo y en campos de refugiados en Sudán y Somalia, se han reportado epidemias de transmisión hídrica. El virus es transmitido a través de los alimentos o el agua contaminada por las heces de personas infectadas, pero a diferencia del virus de la hepatitis A, no se propaga por estrecho contacto de persona a persona.  Como la hepatitis A, una infección por VHE nunca se convierte en una enfermedad crónica o a largo plazo. Sin embargo, en los adultos, la hepatitis E es más grave que la hepatitis A, con tasas de mortalidad del 1 al 2 por ciento. En cambio, la tasa de mortalidad de adultos por la hepatitis A es menor del 0.4%. Sus síntomas son similares a otros tipos de hepatitis vírica, incluido malestar, anorexia, dolor abdominal, ictericia y fiebre. La fase aguda de la enfermedad puede durar menos de dos semanas. Mientras los síntomas son inexistentes en los niños y leves en la mayoría de los adultos, en mujeres embarazadas esta infección puede ser mortal. Como en el caso de la hepatitis A, no hay tratamiento para una infección por VHE. No se ha desarrollado ninguna vacuna que evite la infección por VHE. Identificación del virus de la hepatitis E En 1955, una gran epidemia de hepatitis aguda azotó Nueva Delhi, India, afectando 29.000 personas después que las aguas residuales no tratadas contaminaron el agua potable de la ciudad. En ese entonces, los funcionarios de salud asumieron que se trataba de un brote epidémico de hepatitis A. A principios de la década de 1990, unos científicos probaron muestras de sangre de algunos de los pacientes afectados por la epidemia de Nueva Delhi, que había sido extraída y luego almacenada. Encontraron un nuevo agente viral infeccioso que ellos llamaron hepatitis intestinal (relacionada con las tripas o intestinos) no A, no B.

DIAGNÓSTICO.

    El diagnóstico de la infección se realiza mediante test serológicos para la detección de anticuerpos del tipo IgM e IgG, mediante una técnica de(ELISA. En la fase aguda tanto los de tipo IgM como IgG están elevados, habiendo un  Descenso más rápido de los primeros, en unos meses, y los de tipo IgG se mantienen durante un tiempo variable  De   años media 14( años).Sin embargo, en  la mayoría de los  laboratorios de los  países occidentales  no está Disponible este test,  y  la infección debe sospecharse  ante un cuadro clínico compatible con test negativos para  Hepatitis A, B, C Epstein Barr, Fiebre Q, etcétera.

HEPATITIS G

·         Es producida por el virus Gy ha sido recientemente descrita. Puede coexistir con el hepatitis tipo A O C

·         El cuadro clínico se caracterizaría por ser asintomático , aunque la infección tendría tendencia a la cronicidad

·         Aún no se conoce su tratamiento ni las posibilidades de prevención

·         El virus de la hepatitis G es un virus RNA de la familia flavivirus con una hemología  aminoacída de 29 % con el virus de la hepatitis C

·         El virus G se transmite por vía parenteral en forma similar a los virus de hepatitis B Y C

·         El 2 % de los donantes son positivos

·         Solo se detectan anticuerpos de tipo IgG

·         La fase aguda solo se detecta por PCR

·         La coinfección con el virus de la hepatitis Ges frecuente

·         La clínica es variable , No hay tratamiento , ni vacuna

·         Se diagnostica mediante la detección del ARN viral en suero por por reacción de polimerasa en cadena (RT-PCR)

·         El virus se distribuye en todo el mundo

·         Su prevalencia en la población general va de 1 a 2 % en pacientes con hepatitis crónica por virus C su prevalencia llega al 10 – 20 %

·         No hay clara evidencia de que este virus cause enfermedad hepática