NEISSERIA GONORRHOEAE

Neisseria gonorrhoeae (gonococo)

CONCEPTO

Es un diplococo gran negativo, aerobio (Neisseria), de difícil cultivo y muy sensible a los agentes externos, que se caracteriza por descomponer la glucosa por oxidación. Produce infecciones localizadas en las mucosas con preferencia en el aparato urogenital, en su mayoría de transmisi6n sexual, y la blenorragia es la infección más frecuente.

La importancia de las infecciones gonoc6cicas deriva de que, a partir de 1960, su frecuencia ha aumentado extraordinariamente en todo) el mundo y paralelamente se ha observado una disminuci6n progresiva de la sensibilidad del gonococo a la penicilina.

ACCION PATOGENA

Estructura antigénica y factores de virulencia

Se ha demostrado la existencia de diversos antígenos y factores de virulencia localizados en las fimbrias y en la pared celular, especialmente en la membrana externa:

Fimbrias

Las cepas de gonococos aisladas de los enfermos presentan fimbrias que están directamente relacionadas con la virulencia. Intervienen en la adherencia a las células epiteliales y dificultan la fagocitosis por los leucocitos polinucleares.

Son de naturaleza proteica y composici6n heterogénea; existiría una fracci6n común, probablemente portadora de la adhesina y una fracción variable que permitiría su clasificaci6n en más de 50 serotipos. Se ha observado que una misma cepa es capaz de presentar más de un tipo de fimbrias y que estas variaciones también ocurren vivo cuando la misma cepa se aísla de diferentes localizaciones de un paciente.

Proteínas de 1a membrana externa

Se han demostrada 3 proteínas mayores. La proteína I es tipo especifica y ha permitido clasificar los gonococos en serotipos (16 serotipos según Johnston y cols., 1976, 6 9 serotipos mayores según Buchanan y cols., 1981). Estudios experimentales sugieren que se trataría de una porina que sería transferida a la membrana de las células epiteliales y pondría en marcha el proceso de endocitosis. Induce la aparici6n de anticuerpos bactericidas tipo específicos.

La proteína II es una proteína modificable por el calor, responsable de la adherencia firme a la célula epitelial y de la coloración más oscura de las colonias. Su presencia. Estaría relacionada con la localizaci6n del gonococo. La proteína III se encuentra en todos los gonococos, no es modificada por el calor y no sufre variaciones. En algunas cepas por tinci6n negativa se observa un halo claro parecido a una capsula, producido por un acumulo de poli fosfatos extracelulares.

Lipopolisacorido

El lípido A se identifica con la endotoxina responsable de la acci6n toxica sobre el epitelio. En el polisacárido se ha demostrado la presencia de determinantes antigénicos comunes a todos los gonococos y de determinantes variables que han permitido dividir los gonococos en 6 tipos.

Proteasa IgAl

Los gonococos producen una proteasa que descompone las IgAl e inactiva los anticuerpos de la mucosa.

PATOGENIA Y CUADROS CLINICOS

El gonococo puede colonizar las mucosas que presentan epitelio columnar o de transicion, como la uretra, cuello del útero, ano, faringe y conjuntiva. La puerta de entrada por 10 generales es la mucosa del tracto urogenital. A las pocas horas del contagio aparecen los gonococos adheridos a la superficie de la mucosa, 10 que viene facilitado por la presencia de fimbrias y la superficie vellosa de la célula. Por estudios en cultivo de órganos (trompas de Falopio) se ha podido conocer el mecanismo de adherencia y de penetración. La adherencia a las células epiteliales se produce en dos fases. En la primera intervienen las fimbrias que se fijan en los receptores de las células del epitelio columnar secretor de moco, produciendo una adherencia a distancia que evita la fagocitosis por los leucocitos polinucleares. A continuación, el gonococo contacta con el epitelio y se produce una adherencia más amplia y firme mediada por las proteínas de la membrana externa. El contacto produce una señal que pondría en marcha el proceso de endocitosis, que se inicia por la invaginación de la membrana de la célula y la formación de una vesiculafagocitica o fagosoma, que transporta el gonococo a la zona basal de la célula donde se libera por evaginación en la lamina propia. Durante este periodo, el gonococo no sufre alteraciones debido a que las células epiteliales no contienen una dotación suficiente de lisosomas. La invasión de la mucosa supone la repetición de este proceso. Los gonococos se multiplican en los tejidos subepiteliales, donde se produce su autolisis con liberación de endotoxinas responsables de la acción toxica y la pérdida de las células ciliadas del epitelio, que es la causa del proceso supurado inicial típico de la fase aguda; más tarde, en la fase crónica aparece una reacción serofibrinosa que conduce progresivamente a la esclerosis y fibrosis (estenosis uretral atubarica). La infección gonocócica es una infección localizada en la puerta de entrada (uretra, recto, cuello del útero, faringe y conjuntiva). A partir del foco inicial, el gonococo puede propagarse por contigüidad a 10 largos del tracto urogenital y por vía sanguínea a distancia, en especial en las articulaciones y el riel. La invasión de la sangre se produce en pocos casos (1 %), sobre todo cuando los gonococos en los tejidos subepiteliales son resistentes a la acción bactericida del suero. Estas cepas por 10 general producen colonias transparentes y pertenecen a un serotipo (proteína I) y auxotipo (cepas AHU) determinado.

TRATAMIENTO

La penicilina es el antibi6tico de elecci6n. Pero a partir de 1960 se ha observado una disminuci6n progresiva de la sensibilidad del gonococo a la penicilina, de manera que la CMI ha pasado de 0,005 a 1,5 ~g/ml e incluso a 2g x ml (cepas 400 veces más resistentes). Sin embargo, esta disminuci6n de la sensibilidad (resistencia cromos6mica) puede contrarrestarse, en la mayoría de los casos, aumentando la dosis de manera que se alcancen concentraciones en suero superiores a la CMI.

EI tratamiento de la blenorragia en fase aguda se puede realizar con:

Dosis única:

1. Penicilina G procaina (5 millones de UI) par vía intramuscular. Se logra la curaci6n de la blenorragia en fase aguda y, además, de la sífilis en periodo de incubaci6n, si se hubiera producido una infecci6n mixta. No es necesario practicar controles serológicos.

2. Ampicilina (3,5 g) o amoxicilina (2g) por vía oral. No se conoce su acción  abortiva sobre la sífilis reciente. En estos casos, para aumentar la eficacia del tratamiento se puede administrar 1-2 g de probenecid media hora antes de la administraci6n del antibiótico.

3. También espectinomicina o kanamicina (2g) par vía intramuscular, en casos de resistencia Q de alergia a la penicilina.

Dosis múltiples:

1. Tetraciclina (500 mg; 4 veces al día, durante 5 días) que, además, es activa sobre Chlamydia trachomatis y Urea plasma urea1yticurn, que son causas frecuentes de uretritis posgonoc6cica.

2. Asociaci6n trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol). Se administran 6 tabletas durante 3 días.

3. Algunas cefalosporinas (cefuroxima y cefoxitina). En los casos cr6nicos y con complicaciones se deben emplear dosis mayores y mantenidas durante más tiempo. Sin embargo, se ha observado la presencia de gonococos con resistencia elevada a la penicilina (CMI > 2g x ml), de tipo extracromos6mico, debido a la existencia de un plásmido que codifica la síntesis de lacta masas. En la mayoría de estos casos fracasa el tratamiento con penicilina, que debe sustituirse por espectinomicina, cotrimoxazol, nuevas cefalosporinas e incluso cloranfenicol o kanamicina. Estas cepas se han detectado en pequeña proporci6n en la mayoría de países europeos y Estados Unidos, y en proporci6n elevada en Asia Oriental y África Occidental.

La OMS aconseja establecer en todos los países un programa de vigilancia para detectar la presencia y proporci6n de gonococos productores de lacta masas.

En el 40 %de los casos tratados con penicilina puede presentarse una uretritis posgonoc6cica, producida por clamidias 0 micoplasmas (micoplasmas T, ureaplasmas) y que s610 aparece en el 1 % de los pacientes tratados con tetraciclinas, que son activas frente a estos microorganismos. Una vez finalizado el tratamiento, hay que practicar cultivos para asegurar la curaci6n y, en caso de fracaso, aislar el gonococo y determinar su resistencia a la penicilina y la

producci6n de lacta masas. A los 3 meses, en los pacientes tratados con ampicilina, tetraciclina 0 espectinomicina, se deben practicar pruebas serol6gicas para la sífilis.

EPIDEMIOLOGIA

Depende de dos factores principales: 1. Como el gonococo es un parasito humano estricto, el hombre es la única fuente de infecci6n, que está constituida no solo por los enfermos en fase aguda, sino sobre todo por las formas cr6nicas y los casos inaparentes u oligosintomaticos, tan frecuentes en la mujer. Recientemente se ha demostrado la importancia de las formas inaparentes en el hombre.

2. Como consecuencia de la escasa resistencia del gonococo a los agentes externos, el contagio es fundamentalmente directo por contacto sexual en la mayoría de los casos. Basta un solo contacto para que se produzca la infecci6n en el 30 %de los casos.

Es una enfermedad de difusi6n mundial cuya frecuencia ha aumentado mucho a partir de 1955-1960. Se presenta con mayor frecuencia en las grandes ciudades y puertos, en los sectores de poblaci6n en condiciones higiénicas deficitarias, y afecta casi exclusivamente a las personas en edad de madurez sexual.

PROFILAXIS

La medida principal es la esterilización de las fuentes de infecci6n, 10 que comprende: el diagn6stico y tratamiento precoz de los casos; b) la investigaci6n y tratamiento de los contactos, ya que la mayoría de casos ocurren durante la primera semana de exposici6n; c) exámenes peri6dicos en la poblaci6n de alto riesgo, y d) educaci6n sanitaria de la poblaci6n, señalando la importancia del diagn6stico y tratamiento precoz, tanto en los enfermos como en los contactos.

En cuanto a la profilaxis individual, las medidas de protecci6n mecánica solo producen una protecci6n parcial y la quimioprofilaxis no ha sido estudiada suficientemente a la luz de la disminuci6n de la sensibilidad del gonococo a la penicilina, para conocer con certeza la dosis profiláctica por vía oral. En el momento actual no se considera aconsejable la quimioprofilaxis después de la exposici6n, pues facilita la selecci6n de cepas más resistentes y puede convertir las infecciones en subclinicas. La ophtalmianeonatorum se evita mediante el método de Crede, aplicando una gota de una soluci6n de nitrato de plata al 1 % 0 de antibi6tico (penicilina) en las conjuntivas del recién nacido.

Vacunación

No existen vacunas para la prevenci6n de la blenorragia. Aunque la inmunizaci6n por vía parenteral induce un  aumento especifico de resistencia a nivel de las mucosas frente a la cepa hom610ga, la gran variabilidad antigénica del gonococo constituye el principal obstáculo para obtener una vacuna eficaz. Se encuentran en periodo de ensayo vacunas con fimbrias purificadas y proteínas de la membrana externa, y se estudia la posibilidad de emplear otros antígenos como la fracci6n común de las fimbrias, el polisacárido del LPS y la proteasa IgAl.

ANEXOS

ELABORADO POR: Karina Pineda Garcia